Infecciones: Se han reportado infecciones serias en pacientes que reciben medicamentos bloqueadores del TNF, debidas a bacterias, micobacterias, micosis invasivas (histoplasmosis diseminada o extrapulmonar, aspergilosis, coccidioidomicosis), virus, parásitos y otras infecciones oportunistas han sido reportadas en pacientes que reciben agentes bloqueadores del TNF. También se han reportado sepsis, casos raros de tuberculosis, candidiasis, listeriosis, legionelosis y pneumocystis con el uso de antagonistas del TNF, incluyendo HUMIRA®. Otras infecciones serias observadas en estudios clínicos incluyen neumonía, pielonefritis, artritis séptica y septicemia. Se han reportado hospitalizaciones y desenlaces fatales asociados a las infecciones. Muchas de las infecciones han ocurrido en pacientes con terapia inmunosupresora concomitante que, sumado a su enfermedad de base, puede predisponerlos a infecciones.

No se debe de iniciar el tratamiento con HUMIRA® en los pacientes con infecciones activas incluyendo infecciones crónicas o localizadas, hasta que tales infecciones sean controladas. En pacientes que han sido expuestos a tuberculosis y en pacientes que han viajado a regiones de alto riesgo para tuberculosis o micosis endémicas como histoplasmosis, coccidioidomicosis o blastomicosis, el riesgo y los beneficios del tratamiento con HUMIRA® deben considerarse antes del inicio de la terapia.

Como con otros antagonistas del TNF, los pacientes deben ser monitoreados de manera cercana para infecciones incluyendo tuberculosis, antes, durante y después del tratamiento con HUMIRA®.

Los pacientes que desarrollen una nueva infección mientras estén en tratamiento con HUMIRA® deben ser monitoreados estrechamente y hacerse una evaluación diagnóstica completa. La administración de HUMIRA® debe discontinuarse si el paciente desarrolla una infección seria nueva o sepsis y se debe iniciar la terapia antifúngica o antimicrobiana apropiada, hasta que la infección sea controlada.

Los médicos deberán tener precaución al considerar el uso de HUMIRA® en pacientes con historia de infecciones recurrentes u otras condiciones que puedan predisponer al paciente a sufrir infecciones.

Tuberculosis: Se han reportado casos de tuberculosis incluyendo reactivación o casos nuevos en pacientes que reciben HUMIRA®, los reportes incluyen casos de tuberculosis pulmonar y extra pulmonar (diseminada).

Antes de iniciar el uso de HUMIRA®, todos los pacientes deben evaluarse en busca de tuberculosis activa y latente. Esto deberá incluir una evaluación médica detallada que incluya historia clínica del paciente con antecedentes de tuberculosis o posible exposición previa a personas con tuberculosis activa y tratamiento inmunosupresor previo y/o actual. Las pruebas de tamizaje apropiadas (radiografía de tórax y prueba cutánea de tuberculina) deberán realizarse de acuerdo a las recomendaciones locales.

El tratamiento de tuberculosis latente deberá iniciarse antes de iniciar el tratamiento con HUMIRA®. Cuando se hace una prueba de PPD para detectar tuberculosis latente, una induración igual o mayor de 5 mm deberá considerarse positiva aun en pacientes previamente vacunados con la vacuna de BCG (Bacilo Calmette-Guerin).

La posibilidad de tuberculosis latente no detectada deberá considerarse especialmente en pacientes que han emigrado de, o viajado a países con una alta prevalencia de tuberculosis o en quienes han tenido contacto estrecho con alguna persona con tuberculosis activa.

Si se diagnostica tuberculosis activa, no se debe indicar HUMIRA®.

Si se diagnostica tuberculosis latente, se debe iniciar tratamiento profiláctico anti-tuberculosis de acuerdo con las guías locales antes de iniciar el tratamiento con HUMIRA®. El tratamiento profiláctico anti-tuberculosis también debe considerarse antes de iniciar HUMIRA® en pacientes con varios o significantes factores de riesgo para tuberculosis aunque tengan una prueba negativa para tuberculosis latente y en pacientes con antecedentes de tuberculosis latente o activa en quienes no se pueda confirmar que hayan tenido un tratamiento adecuado. La decisión de iniciar terapia profiláctica anti-tuberculosis en estos pacientes deberá hacerse sólo después de tomar en cuenta tanto el riesgo de tuberculosis latente como el riesgo de la terapia profiláctica. Si es necesario se deberá consultar con un médico experto en el tratamiento de tuberculosis.

La terapia profiláctica anti-tuberculosis en pacientes con tuberculosis latente, reduce el riesgo de reactivación en pacientes que reciben HUMIRA®. También se ha desarrollado tuberculosis activa en pacientes que reciben HUMIRA® cuyo tamizaje para detectar tuberculosis latente fue negativo y algunos pacientes que han sido tratados exitosamente para tuberculosis activa han desarrollado tuberculosis, mientras están siendo tratados con agentes bloqueadores del TNF.

Los pacientes que reciben HUMIRA® deberán ser monitoreados para signos y síntomas de tuberculosis activa, particularmente debido a que las pruebas para tuberculosis latente pueden ser falsamente negativas. El riesgo de una prueba de PPD falso negativo deberá considerarse especialmente en pacientes que están severamente enfermos o inmunosuprimidos.

Asimismo, se debe advertir a los pacientes para que busquen la ayuda del médico si presentan signos o síntomas sugestivos de que ocurre una infección por tuberculosis (por ejemplo, tos persistente, pérdida de peso, cansancio, fiebre moderada principalmente por las noches) durante el tratamiento con HUMIRA®.

Otras infecciones oportunistas: Se han observado infecciones oportunistas, incluyendo infecciones fúngicas invasivas en pacientes que reciben HUMIRA®. Estas infecciones no se reconocen de manera consistente en pacientes que utilizan bloqueadores del TNF, lo que ha resultado en retrasos en el tratamiento apropiado, resultando a veces en desenlaces fatales.

Los pacientes utilizando bloqueadores del TNF son más susceptibles a infecciones fúngicas serias como histoplasmosis, coccidioidomicosis, blastomicosis, aspergilosis, candidiasis y otras infecciones oportunistas. Aquellos pacientes que desarrollen fiebre, malestar general, pérdida de peso, sudoración, tos, disnea y/o infiltrados pulmonares u otras enfermedades sistémicas serias, con o sin choque concomitante, deben buscar atención médica inmediata para una evaluación diagnóstica.

Para pacientes que residen o viajan a regiones en donde las micosis son endémicas, se deberá sospechar infección fúngica invasiva si desarrollan los signos y los síntomas de una posible infección fúngica. Los pacientes están en riesgo de histoplasmosis y otras infecciones fúngicas invasivas, y por lo tanto los médicos deben considerar tratamiento antifúngico empírico hasta que el patógeno o los patógenos se identifiquen. Las pruebas de antígenos y anticuerpos para histoplasmosis pueden ser negativas en algunos pacientes con infección activa. Cuando sea factible, la decisión de administrar tratamiento antifúngico empírico en estos pacientes debe consultarse con un médico con experiencia en el tratamiento de infecciones fúngicas invasivas y deberá tomarse en cuenta, tanto el riesgo de infecciones fúngicas severas como el riesgo de la terapia antifúngica. Se recomienda suspender el tratamiento con bloqueadores del TNF cuando se desarrolla una infección fúngica severa y sólo reanudarlo hasta que la infección sea controlada.

Reactivación de hepatitis B: El uso de bloqueadores de TNF se ha asociado con la reactivación del virus de la hepatitis B (VHB) en pacientes que son portadores crónicos de este virus. En algunos casos la reactivación del VHB que ocurre en conjunto con los bloqueadores del TNF ha sido fatal. La mayoría de estos reportes han sido en pacientes que reciben concomitantemente otros medicamentos que suprimen el sistema inmunológico los cuales pueden contribuir a la reactivación de este virus. Los pacientes con riesgo de infección con VHB deberán ser evaluados en busca de evidencia de infección por este virus antes del inicio de la terapia con bloqueadores del TNF. Los médicos deberán tener precaución al prescribir bloqueadores de TNF en pacientes identificados como portadores de VHB. Los pacientes que sean portadores de VHB y requieran de tratamiento con bloqueadores del TNF deberán ser monitoreados estrechamente en cuanto a signos y síntomas de infección activa de VHB durante el tratamiento y por varios meses después de haberlo terminado. No hay datos sobre la seguridad y eficacia de tratamiento antiviral en pacientes portadores de VHB y tratamiento con bloqueadores del TNF para prevenir la reactivación del VHB. Los pacientes que presenten reactivación del VHB deberán suspender el tratamiento con HUMIRA® e iniciar la terapia antiviral apropiada.

Eventos neurológicos: En raras ocasiones se ha asociado a los antagonistas de TNF, incluyendo HUMIRA®, con el inicio o la exacerbación de síntomas clínicos y/o evidencia radiográfica de enfermedad desmielinizante incluyendo esclerosis múltiple, neuritis óptica y enfermedad desmielinizante periférica incluyendo síndrome de Guillain Barré. Los prescriptores deben tener precaución al considerar el uso de HUMIRA®, en pacientes con trastornos desmielinizantes del sistema nervioso central o periférico, pre-existentes o de reciente inicio.

Neoplasias: En la parte controlada de los estudios clínicos de antagonistas del TNF se han observado más casos de cáncer, incluyendo linfoma, entre los pacientes recibiendo un antagonista del TNF, comparado con los pacientes que recibieron placebo. El tamaño del grupo control y la duración limitada de las porciones controladas no permite conclusiones firmes. Más aun, hay un incremento en el riesgo de linfoma en pacientes con AR con enfermedad de larga duración y muy activa, lo que complica la estimación del riesgo. Durante las fases abiertas a largo plazo del tratamiento con HUMIRA®, la tasa de cáncer ha sido similar a la esperada por la edad, el género y la raza. Con los datos actualmente disponibles, el riesgo de desarrollar linfoma u otros cánceres no se puede excluir en pacientes tratados con antagonistas del TNF.

Se han reportado neoplasias, algunas fatales, en niños y adolescentes que recibieron agentes bloqueadores del TNF. Aproximadamente la mitad de los casos fueron linfomas incluyendo linfoma de Hodgkin y linfoma No-Hodgkin. Los otros casos representan una variedad de otras neoplasias incluidas neoplasias raras usualmente asociadas a inmunosupresión. Las neoplasias ocurrieron después de una media de 30 meses de tratamiento, la mayoría de los pacientes estaban recibiendo inmunosupresores de forma concomitante. Estos casos se reportaron de diferentes fuentes incluyendo registros y reportes espontáneos postmercadeo.

No se han conducido estudios que incluyeran pacientes con historia de neoplasias o en los que se continúe el tratamiento en pacientes que desarrollaron neoplasias durante el manejo con HUMIRA®. Por lo tanto se deberá ejercer precaución adicional al considerar el manejo con HUMIRA® en estos pacientes.

Se han identificado reportes postregistro, muy raros, de linfoma hepatoesplénico de células T, una variante muy agresiva de linfoma que con frecuencia es fatal, en pacientes tratados con HUMIRA®. La mayoría de los pacientes tenían historia de tratamiento previo con infliximab así como azatioprina o 6-mercaptopurina concomitantes para enfermedad inflamatoria intestinal. El riesgo potencial con la combinación de azatioprina o 6-mercaptopurina y HUMIRA® deberá ser cuidadosamente considerada. La relación causal del linfoma hepatoesplénico de células T con HUMIRA® no es clara.

Todos los pacientes, en particular aquellos con una historia de uso extenso de inmunosupresores, o pacientes con psoriasis con historia de tratamiento con PUVA deben ser examinados para detectar la presencia de cáncer de piel (no melanoma) previo y durante el uso de HUMIRA®.

Se han reportado casos de leucemia aguda y crónica en asociación con el uso postmercadeo de bloqueadores de TNF en artritis reumatoide y otras indicaciones. Los pacientes con artritis reumatoide pueden tener un mayor riesgo (por arriba de 2 veces más riesgo) que la población general para el desarrollo de leucemia aun en ausencia de tratamiento con bloqueadores de TNF.

Con los datos actuales no se sabe si el tratamiento con adalimumab influye en el riesgo de desarrollar displasia o cáncer de colon. Todos los pacientes con colitis ulcerativa que tienen un riesgo mayor de desarrollar displasia o colocarcinoma (por ejemplo, pacientes con colitis ulcerativa de larga evolución o colangitis esclerosante primaria) o quienes tienen antecedentes de displasia o colocarcinoma, deberán monitorizarse regularmente antes de la terapia y durante el curso de su enfermedad. Esta evaluación deberá incluir colonoscopia y biopsias de acuerdo a las recomendaciones locales.

Alergias: Durante los estudios clínicos, las reacciones alérgicas serias con HUMIRA® fueron raras. Se han recibido reportes de reacciones alérgicas serias incluyendo anafilaxia después de la administración de HUMIRA®. De presentarse una reacción anafiláctica o cualquier otra reacción alérgica seria, la administración de HUMIRA® deberá suspenderse y deberá iniciarse terapia apropiada.

El tapón que cubre la aguja de la jeringa contiene látex, esto podría causar reacciones alérgicas severas a pacientes sensibles al látex.

Eventos hematológicos: Existen casos raros de pancitopenia, incluyendo anemia aplásica, que han sido reportados con el uso de inhibidores del TNF. Los eventos adversos del sistema hematológico, incluyendo citopenias médicamente significativas, como trombocitopenia o leucopenia, se han reportado con el uso de HUMIRA®. La relación causal entre estos reportes y HUMIRA® no ha sido clara. Se debe advertir al paciente que busque atención médica inmediata si desarrolla signos y síntomas sugestivos de discrasias sanguíneas (por ejemplo: fiebre persistente, equimosis, sangrado o cianosis) mientras esté recibiendo HUMIRA®. La discontinuación del tratamiento con HUMIRA® se debe considerar en pacientes con anormalidades hematológicas significativas ya confirmadas.

Inmunosupresión: En un estudio de 64 pacientes de AR tratados con HUMIRA®, no hubo evidencia de que HUMIRA® cause depresión de la hipersensibilidad tardía, depresión de los niveles de inmunoglobulinas o cambio en el número de efectores de células T o B ni de las células NK, monocitos/macrófagos y neutrófilos.

Vacunas: En un estudio aleatorizado, controlado con placebo, doble ciego, con 226 adultos con AR tratados con HUMIRA®, se evaluó la respuesta de anticuerpos al uso concomitante de vacunas de neumococo e influenza. Los niveles de anticuerpos protectores frente a los antígenos de neumococo se obtuvieron en 86% de pacientes a quienes se les administraba HUMIRA® en comparación con 82% de pacientes en el grupo placebo. Un total de 37% de pacientes tratados con HUMIRA® y 40% de pacientes tratados con placebo incrementaron dos veces al menos 3 de 5 antígenos de neumococo. En el mismo estudio, 98% de pacientes en el grupo de HUMIRA® y 95% en el grupo placebo alcanzaron una respuesta protectora en los niveles de anticuerpos frente a los antígenos de influenza. Un total de 52% de pacientes tratados con HUMIRA® y 63% de pacientes tratados con placebo incrementaron 4 veces 2 de 3 antígenos de influenza.

Algunos pacientes han recibido vacunas contra neumococo e influenza mientras recibían tratamiento con HUMIRA® y metotrexate; la mayoría de los pacientes fueron capaces de emitir una respuesta inmune efectiva de células B a ambas vacunas. Los pacientes que utilizan HUMIRA® pueden recibir vacunas concomitantemente excepto vacunas “vivas” ya que no hay información disponible acerca de la transmisión secundaria de infecciones por vacunas “vivas” en pacientes que utilizan HUMIRA®.

La administración de vacunas vivas a recién nacidos expuestos in utero a adalimumab no es recomendable en los 5 meses siguientes a la última dosis aplicada durante el embarazo.

Insuficiencia cardiaca congestiva: Aunque HUMIRA® no se ha estudiado formalmente en pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva (ICC), estudios clínicos con otros antagonistas de TNF han reportado eventos adversos relacionados a ICC, incluyendo empeoramiento o aparición de ICC. Con HUMIRA® también se han reportado casos de empeoramiento de insuficiencia cardiaca congestiva, por lo que el médico deberá tener precaución cuando utilice HUMIRA® en este tipo de pacientes y vigilarlos cuidadosamente.

Procesos autoinmunes: El tratamiento con HUMIRA® puede resultar en la formación de anticuerpos autoinmunes.

El impacto del tratamiento a largo plazo con HUMIRA® sobre el desarrollo de enfermedades autoinmunes es desconocido.

Si un paciente desarrolla síntomas sugestivos de síndrome parecido al lupus después de iniciar tratamiento con HUMIRA®, el tratamiento deberá suspenderse.

Uso pediátrico: HUMIRA® no ha sido estudiado en niños menores de 4 años de edad. No se ha establecido la seguridad y eficacia de HUMIRA® para pacientes pediátricos en indicaciones diferentes a artritis idiopática juvenil.

Administración concomitante de FARMEs biológicos o antagonistas del TNF: Durante estudios clínicos se observaron infecciones serias debidas al uso concomitante de anakinra y otros antagonistas del TNF, etanercept, con ningún beneficio clínico adicional comparado con etanercept solo. Debido a la naturaleza de los eventos adversos observados con la terapia que combina etanercept y anakinra, pueden resultar toxicidades similares de la combinación de anakinra con otros antagonistas del TNF. Por tanto, la combinación de adalimumab y anakinra no se recomienda.

La administración concomitante de adalimumab con otros FARMEs biológicos (por ejemplo, anakinra y abatacept) u otros antagonistas del TNF no se recomienda debido al posible aumento en el riesgo de infecciones y otras interacciones farmacológicas potenciales.

Uso geriátrico: Durante los estudios clínicos con HUMIRA®, 12% tenían 65 años o más y aproximadamente 2.5% era mayor a 75 años de edad. No se observaron diferencias globales en cuanto a la eficacia entre los sujetos jóvenes y los de entre 65 y 75 años de edad. No se requiere ajustes en la dosis para esta población.

La frecuencia de infecciones serias en pacientes mayores a 65 años de edad tratados con HUMIRA® fue mayor que para aquellos pacientes menores de 65 años de edad. Del número total de sujetos en estudios clínicos con HUMIRA®, 12% tenían 65 años o más y aproximadamente 2.5% tenía 75 años o más. Debido a que hay una mayor incidencia de infecciones en la población anciana en general, se deberá tener precaución al tratar a pacientes de este grupo de edad.