Pacientes con linfoma no Hodgkin y leucemia linfocítica crónica: Las infusiones de MABTHERA® deben administrarse en un lugar donde se encuentren disponibles las instalaciones para una resucitación completa y bajo la estrecha supervisión de un oncólogo/hematólogo experimentado.
Reacciones relacionadas con la infusión: MABTHERA® está asociado con reacciones vinculadas a la infusión, las cuales pueden estar relacionadas a la liberación de citocinas y/u otros mediadores químicos. Las reacciones severas relacionadas a la infusión pueden ser clínicamente indistinguibles de las reacciones de hipersensibilidad o del síndrome de liberación de citocinas. Durante el uso del medicamento en el periodo de poscomercialización se han reportado reacciones severas relacionadas a la infusión, con resultados mortales. Las reacciones severas relacionadas a la infusión generalmente manifestadas dentro de 30 minutos a 2 horas después de iniciar la primera infusión de MABTHERA® se caracterizaron por eventos pulmonares, e incluyeron en algunos casos lisis tumoral rápida y características del síndrome de lisis tumoral, además de fiebre, escalofríos, rigidez, hipotensión, urticaria, angioedema y otros síntomas (véase Reacciones secundarias y adversas). Los pacientes con una elevada carga tumoral o con un número elevado (> 25 x 109/L) de células malignas circulantes, como pacientes con leucemia linfocítica crónica (LLC) y linfoma del manto celular pueden estar en riesgo elevado de desarrollar reacciones severas relacionadas con la infusión. Los síntomas de reacciones a la infusión generalmente son reversibles con la interrupción de la infusión. Se recomienda el tratamiento de síntomas relacionados con la infusión con difenhidramina y paracetamol. Puede estar indicado un tratamiento adicional con broncodilatadores o solución salina I.V. En la mayoría de los casos, la infusión se puede reiniciar a 50% de velocidad (por ejemplo, de 100 mg/hora a 50 mg/hora) cuando se hayan resuelto todos los síntomas. La mayoría de los pacientes que han experimentado reacciones relacionadas con la infusión que no ponen en riesgo su vida han podido completar el curso completo de la terapia con MABTHERA®. Un tratamiento posterior de pacientes después de la completa resolución de signos y síntomas ha provocado en raras ocasiones reacciones severas repetidas relacionadas con la infusión. Se han reportado reacciones anafilácticas y otras reacciones de hipersensibilidad después de la administración intravenosa de proteínas a pacientes. Se debe tener epinefrina, antihistamínicos y glucocorticoides disponibles para uso inmediato en el caso de alguna reacción de hipersensibilidad a MABTHERA®.
Pacientes con un alto número (> 25 x 109/L) de células malignas circulantes o alta carga tumoral como los pacientes con LLC y linfoma de las células del manto, quienes pueden estar a un mayor riesgo de reacciones especialmente severas relacionadas con la infusión, deben tratarse solamente con extrema precaución. Estos pacientes deben monitorearse de manera muy cercana a lo largo de la primera infusión. Se debe tener en cuenta el uso de una velocidad de infusión reducida para la primera infusión en estos pacientes o dividir la dosis en dos días durante el primer ciclo, y en cualquier ciclo subsecuente si la cuenta linfocítica aun es > 25 x 109/L.
Eventos pulmonares: Los eventos pulmonares han incluido hipoxia, infiltrados pulmonares e insuficiencia respiratoria aguda. Algunos de estos eventos fueron precedidos por broncoespasmo severo y disnea. En algunos casos, los síntomas empeoraron con el tiempo, mientras que en otros la mejoría inicial fue seguida por el deterioro clínico. Por lo tanto, los pacientes que experimenten eventos pulmonares u otros síntomas severos relacionados con la infusión deben ser monitoreados estrechamente hasta la completa resolución de sus síntomas. Los pacientes con antecedentes de insuficiencia pulmonar o aquellos con infiltración tumoral pulmonar, pueden estar en un mayor riesgo de obtener un resultado pobre, y deben ser tratados con mucha precaución. Insuficiencia respiratoria aguda puede acompañarse por eventos como infiltración pulmonar intersticial o edema, visible en rayos X del pecho. El síndrome se manifiesta generalmente a no más de 1 o 2 horas de iniciar la primera infusión. A los pacientes que experimenten eventos pulmonares severos se les debe interrumpir inmediatamente su infusión (véase Dosis y vía de administración) y deben recibir tratamiento sintomático agresivo.
Lisis tumoral aguda: MABTHERA® media la lisis rápida de las células CD20 positivas benignas y malignas. Se ha reportado que los signos y síntomas (por ejemplo, hiperuricemia, hipercaliemia, hipocalcemia, hiperfosfatemia, insuficiencia renal aguda, DHL elevada) consistentes con el síndrome de lisis tumoral (SLT), se presentan después de la primera infusión de MABTHERA®, en los pacientes con números elevados de linfocitos malignos circulantes. La profilaxis para SLT debe considerarse para los pacientes en riesgo de desarrollar lisis tumoral rápida [por ejemplo, pacientes con una alta carga tumoral o con un alto número (> 25 x 109/L) de células malignas circulantes como pacientes con LLC y linfoma de las células del manto]. Estos pacientes deben ser seguidos estrechamente y se les debe realizar un adecuado monitoreo de laboratorio. Debe proporcionarse la adecuada terapia médica para los pacientes que desarrollan signos y síntomas consistentes con una rápida lisis tumoral. Después del tratamiento para la completa resolución de los signos y síntomas, se debe administrar la subsiguiente terapia con MABTHERA®, en conjunto con una terapia profiláctica para SLT en un número limitado de casos.
Cardiovascular: Debido a que se puede presentar hipotensión durante la infusión de MABTHERA®, se debe tomar en consideración la suspensión de los medicamentos antihipertensivos 12 horas antes de y durante toda la infusión de MABTHERA®. Angina de pecho o arritmias cardiacas, como aleteo auricular y fibrilación, paro cardiaco o infarto al miocardio se han presentado en los pacientes tratados con MABTHERA®. Por lo tanto, los pacientes con antecedentes de enfermedad cardiaca deben monitorearse estrechamente durante las infusiones.
Monitoreo de cuenta sanguínea: Aun cuando MABTHERA® no es mielosupresor como monoterapia, se debe tener precaución en los pacientes con cuenta de neutrófilos < 1.5 a 109/L y/o cuenta de plaquetas < 75 x 109/L, porque la experiencia clínica con dichos pacientes es limitada. MABTHERA® ha sido utilizado en pacientes que fueron sometidos a trasplante autólogo de médula ósea, y en otros grupos de riesgo con una reducción en la función de la médula ósea, sin mielotoxicidad inducida.
Durante la monoterapia con MABTHERA® se debe tomar en consideración la necesidad de una cuenta regular completa de sangre, incluyendo la cuenta de plaquetas. Cuando MABTHERA® se administra en combinación con la quimioterapia CHOP o CVP, se debe realizar una cuenta regular completa de sangre, de acuerdo con la práctica médica usual.
Infecciones: El tratamiento con MABTHERA® no debe iniciarse en pacientes con infecciones graves activas.
Infecciones en hepatitis B: Se han notificado casos de reactivación de hepatitis B, algunos de los cuales fueron fatales, incluidos informes de falla hepática fatal por hepatitis fulminante, en sujetos que estaban recibiendo tratamiento con rituximab, aunque la mayoría de estos sujetos también estuvieron expuestos a quimioterapia citotóxica. Los reportes están mezclados con ambas enfermedades subyacentes y la quimioterapia citotóxica. Tanto la enfermedad subyacente como la quimioterapia citotóxica constituían factores confusores de los informes.
Antes de iniciar el tratamiento con MABTHERA® se deberá hacer la búsqueda del virus de hepatitis B (HBV) en pacientes con alto riesgo. A los portadores de hepatitis B y los pacientes con antecedentes de hepatitis B se les someterá a un estrecho seguimiento de signos de HBV activa durante y en los meses posteriores a la terapia con MABTHERA®.
Leucoencefalopatía multifocal progresiva (LMP): Se han reportado casos raros de leucoencefalopatía multifocal progresiva (LMP) durante el uso poscomercialización con MABTHERA® en LNH y en LLC (véase Reacciones secundarias y adversas). La mayoría de los pacientes han recibido MABTHERA® en combinación con quimioterapia o como parte de un trasplante de células madre hematopoyéticas. Los médicos especialistas que traten a pacientes con LNH o LLC deben considerar un diagnóstico diferencial de la LMP en pacientes que presenten síntomas neurológicos. Asimismo, se debe considerar como clínicamente indicada una consulta con el neurólogo.
Inmunización: La seguridad de la inmunización con vacunas de virus vivos, posterior a la terapia con MABTHERA®, no se ha estudiado y no se recomiendan las vacunas con virus vivos.
Los pacientes tratados con MABTHERA® pueden recibir vacunas no vivas. Sin embargo, con vacunas no vivas los índices de respuesta pueden ser reducidos. En un estudio no aleatorio, los pacientes con recaídas de bajo grado de LNH que recibieron monoterapia con MABTHERA® comparados con controles sanos que no recibieron tratamiento tuvieron un índice de respuesta más bajo de respuesta a la vacuna al antígeno de memoria de tétanos (16 contra 81%), y al neoantígeno de hemocianina de lapa (KLH por sus siglas en inglés, Keyhole Limpet Haemocyanin) (4 contra 69% cuando se analizó un incremento doble en el título del anticuerpo).
La media preterapéutica de los títulos de anticuerpos contra un panel de antígenos (Streptococcus pneumonie, influenza A, paperas, rubéola y varicela) se mantuvieron por al menos 6 meses después del tratamiento con MABTHERA®.
Pacientes con artritis reumatoide (AR) y vasculitis asociada a ANCA (VAA): La eficacia y seguridad de MABTHERA® para el tratamiento de enfermedades autoinmunes diferentes a artritis reumatoide y vasculitis asociada a ANCA no han sido establecidas.
Reacciones relacionadas con la infusión: MABTHERA® esta asociado a reacciones relacionadas con la infusión (RRIs), las cuales pueden estar relacionadas con la liberación de citocinas u otros mediadores químicos. Como premedicación, deben administrarse siempre un analgésico/antipirético (por ejemplo, paracetamol) y un antihistamínico (por ejemplo, difenhidramina) antes de cada infusión de MABTHERA®. Para pacientes con AR la premedicación con glucocorticoides también debe administrarse antes de cada infusión de MABTHERA®, con la finalidad de reducir la frecuencia y gravedad de las reacciones relacionadas con la infusión (véase Dosis y vía de administración y Reacciones secundarias y adversas).
Para los pacientes con AR, la mayoría de las reacciones relacionadas con la infusión, reportadas en los estudios clínicos, fueron de leves a moderadas. Las reacciones graves relacionadas con la infusión con desenlace fatal han sido reportadas en el marco de poscomercialización (véase Experiencia poscomercialización en AR). Los pacientes con condición cardiaca preexistente han sido monitoreados de cerca, así como aquellos que han experimentado previamente reacciones cardiopulmonares adversas. Los síntomas más comunes fueron: cefalea, prurito, irritación en la garganta, ruborización, exantema, urticaria, hipertensión y fiebre. Por lo general, la proporción de pacientes que experimentaron cualquier reacción a la infusión, fue mayor tras la primera infusión que cualquier otro curso de tratamiento tras la segunda infusión. Por lo general, las reacciones notificadas fueron reversibles tras la disminución de la velocidad de infusión o la suspensión de MABTHERA® y la administración de un antipirético, un antihistamínico y, ocasionalmente, oxígeno, suero fisiológico IV o broncodilatadores, así como, en caso de necesidad, glucocorticoides. Dependiendo de la gravedad de las reacciones relacionadas con la infusión y las intervenciones requeridas, discontinuar MABTHERA® temporal o permanentemente. En la mayoría de los casos, la infusión puede reiniciarse a la mitad de la velocidad anterior (reduciéndola, por ejemplo, de 100 mg/h a 50 mg/h) cuando los síntomas hayan desaparecido por completo.
Se han descrito reacciones alérgicas anafilácticas o de otro tipo tras la administración I.V. de proteínas a pacientes. Durante la administración de MABTHERA® es preciso disponer de medicamentos para tratar inmediatamente las reacciones alérgicas (por ejemplo, epinefrina, antihistamínicos y glucocorticoides) en el caso de que sobrevengan.
Las reacciones relacionadas a la infusión para pacientes con VAA fueron similares que las de los pacientes con AR en los estudios clínicos (véase Reacciones secundarias y adversas AAV). Para pacientes con VAA MABTHERA® se administró en combinación con altas dosis de glucocorticoides (véase Dosis y vía de administración), lo cual puede reducir la incidencia y gravedad de dichas reacciones (véase Información indicada para AR previamente).
Cardiovascular: Dada la posibilidad de hipotensión durante la infusión de MABTHERA® , debe considerarse la conveniencia de retirar la medicación antihipertensiva desde 12 horas antes de la infusión hasta el final de la misma.
Se han descrito angina de pecho, arritmias cardiacas como aleteo o flutter auricular y fibrilación, insuficiencia cardiaca e infarto de miocardio en pacientes con LNH tratados con MABTHERA®. Por consiguiente, los pacientes con antecedentes de cardiopatía requieren una estrecha vigilancia (véase Reacciones relacionadas a la infusión).
Infecciones: Considerando el mecanismo de acción de MABTHERA® y sabiendo que las células B desempeñan una función importante en el mantenimiento de la respuesta inmunitaria fisiológica, los pacientes pueden correr un riesgo más alto de infección tras el tratamiento con MABTHERA®. MABTHERA® no debe administrarse a pacientes con infección activa o inmunodeficiencia grave (por ejemplo,con cifras muy bajas de CD4 o CD8). Los médicos deben extremar la precaución ante la administración de MABTHERA® a pacientes con antecedentes de infección recurrente o crónica o con enfermedades subyacentes que puedan incrementar su predisposición a contraer una infección grave (véase Reacciones secundarias y adversas). A los pacientes que sufran una infección tras el tratamiento con MABTHERA®, se los someterá a una pronta evaluación y se les aplicará el tratamiento adecuado.
Infecciones por hepatitis B: Se han reportado casos de reactivación de hepatitis B incluyendo aquellos con desenlace fatal, en pacientes con AR y VAA en tratamiento con MABTHERA®.
Antes de iniciar el tratamiento con MABTHERA® se deberá hacer la búsqueda del virus de hepatitis B (HBV) en pacientes con alto riesgo. A los portadores de hepatitis B y los pacientes con antecedentes de hepatitis B se les someterá a un estrecho seguimiento de signos de HBV activa durante y en los meses posteriores a la terapia con MABTHERA®.
Leucoencefalopatía multifocal progresiva: Se han reportado casos fatales de leucoencefalopatía multifocal progresiva (LMP) después del uso de MABTHERA® para el tratamiento de enfermedades autoinmunes, incluyendo AR. Algunos, pero no todos los casos reportados tenían potenciales factores de riesgo para LMP, incluyendo la enfermedad subyacente, terapia de inmunosupresión o quimioterapia a largo plazo. También se ha reportado LMP en pacientes con enfermedad autoinmune no tratada con MABTHERA®. Los médicos que traten pacientes con enfermedad autoinmune deben considerar la LMP en el diagnóstico diferencial de pacientes que reporten síntomas neurológicos, y se debe considerar la consulta con un neurólogo si está clínicamente indicado.
Inmunización: La seguridad de la inmunización con vacunas con virus vivos después de la terapia con MABTHERA® no se ha estudiado. Por lo que, la vacunación con vacunas con virus vivos no se recomienda mientras está en régimen con MABTHERA® o mientras haya depleción de las células B periféricas. Los pacientes tratados con MABTHERA® pueden recibir vacunas con virus no vivos. Sin embargo, las tasas de respuesta a las vacunas con virus no vivos pueden ser reducidas.
Para los pacientes con AR los médicos deben revisar el estatus de vacunación de los pacientes y seguir los lineamientos de inmunización actuales antes de administrar la terapia con MABTHERA®. El esquema de vacunación debe ser completado por lo menos cuatro semanas antes de la administración de MABTHERA®.
En un estudio aleatorio, los pacientes con AR tratados con MABTHERA® y metotrexato tuvieron un índice comparable de respuesta al antígeno de memoria de tétanos (39 contra 42%), índices reducidos a la vacuna polisacárida de neumococo (43 contra 82% para al menos 2 serotipos de anticuerpos de neumococo) y al neoantígeno de hemocianina de lapa (KLH, por sus siglas en inglés Keyhole Limpet Haemocyanin) (47 contra 93%) cuando han transcurrido por lo menos 6 meses después de la terapia con MABTHERA® cuando se compara con pacientes que sólo recibieron metotrexato. Se deben utilizar vacunas con elementos no vivos mientras se recibe terapia con MABTHERA®, y éstas deben completarse por lo menos cuatro semanas antes de comenzar el siguiente curso de MABTHERA®.
En la experiencia general del tratamiento repetido con MABTHERA® en pacientes con AR, durante un año, las proporciones de pacientes con títulos de anticuerpos positivos contra S. pneumoniae, influenza, paperas, rubéola, varicela y el toxoide tetánico fueron, en general, similares a las proporciones de la línea base.
Poblaciones con AR sin tratamiento previo con metrotexato (MTX): El uso de MABTHERA® no se recomienda en pacientes vírgenes a MTX, ya que no se ha establecido una relación riesgo-beneficio favorable.
Efecto sobre la capacidad para conducir vehículos o utilizar máquinas: No existen estudios acerca del efecto de MABTHERA® sobre la capacidad para manejar o utilizar maquinaria, aunque la actividad farmacológica y los eventos adversos reportados hasta la fecha indican que dicho efecto sea posible.